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プロクタリング依頼書
プロクタリング依頼の前に以下をご確認ください。
手術における責任の所在については、原則として依頼側が負うが、 予め依頼側(病院および主治医、担当医)とプロクター間で十分取り決めておく事を推奨します。
必須
手術予定日
依頼者(執刀医)
必須
氏名
必須
同所属施設名
必須
所属部署
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メールアドレス
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メールアドレス(確認用)
依頼プロクター
必須
依頼予定プロクター
氏名
必須
同所属施設名
必須
所属部署
必須
メールアドレス
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メールアドレス(確認用)
必須
機種名
術式
必須
ロボット支援術式名
必須
上記術式の実施施設における症例数
例目
必須
上記症例数の内、本プロクタリング依頼機種における症例数
例目
必須
上記術式で依頼者(執刀医)がプロクタリングを受ける症例数
例目
必須
上記術式で当該機種において、依頼者(執刀医)がプロクタリングを受ける症例数
例目
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