プロクタリング依頼書

プロクタリング依頼の前に以下をご確認ください。

手術における責任の所在については、原則として依頼側が負うが、 予め依頼側(病院および主治医、担当医)とプロクター間で十分取り決めておく事を推奨します。

必須
手術予定日
依頼者(執刀医)
必須
氏名
必須
同所属施設名
必須
所属部署
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認用)
依頼プロクター
必須
依頼予定プロクター
氏名
必須
同所属施設名
必須
所属部署
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認用)
必須
機種名
術式
必須
ロボット支援術式名
必須
上記術式の実施施設における症例数
例目
必須
上記症例数の内、本プロクタリング依頼機種における症例数
例目
必須
上記術式で依頼者(執刀医)がプロクタリングを受ける症例数
例目
必須
上記術式で当該機種において、依頼者(執刀医)がプロクタリングを受ける症例数
例目

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